Acima de 60 anos? Conheça seus direitos e as opções de planos de saúde!

Veja a seguir quais modalidade de planos existem no mercado, como funcionam, e quais seus direitos em relação à contratação de planos de saúde.

NotíciasINSS

Por Mariela Pereira Publicado em 5 jan, 2024

A população idosa já representa mais de 14% do total de beneficiários de planos de saúde no Brasil. Por isso, a legislação assegura a esse grupo de consumidores uma série de garantias para terem acesso aos cuidados de saúde adequados. Para evitar prejuízos, é fundamental conhecer os direitos dos idosos nos planos de saúde e saber como utilizá-los.

Na última década, houve um aumento significativo de clientes com 60 anos ou mais. O número passou de 5,7 milhões para 7,2 milhões, conforme levantamento do IESS (Instituto de Estudos de Saúde Suplementar), com base em dados da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). Esse crescimento supera o aumento total de beneficiários, que apresentou uma elevação de 1,9% no mesmo período.

De maneira geral, pessoas com 60 anos ou mais têm maior propensão a utilizar os serviços de saúde, como consultas médicas, exames, terapias e internações, resultando em custos de saúde mais elevados em comparação com outras faixas etárias.

Dessa forma, a lei assegura sete direitos específicos para os idosos nos planos de saúde, visando oferecer proteção para garantir o acesso a cuidados de saúde adequados e de alta qualidade.

Por exemplo, de acordo com o Estatuto da Pessoa Idosa, fica estabelecido que beneficiários a partir dos 59 anos não podem ser submetidos ao reajuste por faixa etária, que é o aumento do valor do plano de saúde baseado na idade e aplicado a todos os consumidores.

CLIQUE AQUI e receba as PRINCIPAIS NOTÍCIAS do Diário Oficial Notícias pelo WhatsApp

Planos individuais

Conheça plano de saúde para idosos. (Fonte: Edição/Diário Oficial Notícias)

Embora a mensalidade inicial tenda a ser maior nesse tipo de contrato, ele proporciona melhor proteção ao consumidor. Isso ocorre porque somente a ANS pode reajustar anualmente o contrato, além disso, a operadora não pode reincidir o contrato, exceto em casos de fraude ou inadimplência por mais de 60 dias em 12 meses. Entretanto, a disponibilidade de planos individuais é limitada.

Coletivos por adesão

Nesse contrato, a adesão ao plano de saúde é intermediada por uma entidade representativa profissional. Embora a mensalidade inicial seja tipicamente mais acessível, é importante observar que os ajustes tornam os preços mais elevados ao longo do tempo.

Coletivo empresarial

É necessário possuir um CNPJ ativo para fechar esse tipo de contrato. Similar ao modelo de adesão, nesse modelo, a mensalidade inicial é mais acessível em comparação aos planos individuais. Contudo, é importante destacar que não há restrição quanto aos ajustes, podendo resultar em índices consideravelmente altos. Além disso, a operadora reserva o direito de rescindir o contrato de forma unilateral.

Verticalizados, regionais e vinculados a hospital

Uma das estratégias do setor para proporcionar planos mais adequados ao orçamento dos idosos é a verticalização da cobertura. Isso significa oferecer contratos que incluem uma rede de prestação de serviços própria, o que contribuiria para uma melhor gestão da saúde e, consequentemente, para a redução dos custos.

Além disso, observa-se um aumento na oferta de planos com abrangência regional, podendo ser restritos até mesmo a um município, o que, por vezes, implica na ausência de cobertura para emergências fora dessa área. Em alguns casos, há planos vinculados a um hospital específico, onde a maioria dos serviços prestados ao usuário está concentrada.

Direito dos aposentados em relação aos planos de saúde

Contratar um plano individual

Os planos de saúde privados não podem recusar a adesão de idosos aos seus produtos. Essa prática é considerada abusiva. O Código de Defesa do Consumidor estabelece que as operadoras não podem rejeitar a oferta de serviços a pessoas que estejam interessadas em adquiri-los.

Além disso, segundo a Lei dos Planos de Saúde, é ilegal impedir qualquer idoso de participar de planos privados de assistência à saúde em razão da idade ou de alguma deficiência.

Mensalidade do plano sem reajuste ao completar 59 anos de idade

A partir dos 59 anos, é proibido realizar ajustes nos valores com base na mudança de faixa etária dos beneficiários, uma restrição que se estende tanto a planos de saúde individuais quanto a planos familiares e coletivos.

No entanto, os planos mantêm o direito de efetuar o reajuste anual, sendo que, para contratos individuais, esse reajuste está sujeito a um limite máximo estabelecido pela ANS.

Ter um acompanhante no hospital

Dentro dos benefícios destinados aos idosos nos planos de saúde, o Estatuto do Idoso garante que indivíduos a partir dos 60 anos têm o direito a um acompanhante durante internações hospitalares ou períodos de observação médica.

O acompanhante tem direito à alimentação e prioridade no atendimento. Além disso, o paciente tem a liberdade de escolher a pessoa que o acompanhará, desde que seja alguém entre 18 e 60 anos.

Aproveitar as carências já cumpridas

O idoso têm direito trocar de plano e aproveitar as carências já cumpridas ao sair do emprego, mas é preciso estar atento as regras de portabilidade. Quando o usuário precisa realizar a mudança de plano sem que seja por sua própria escolha, não é necessário que haja compatibilidade de preço ou o cumprimento do prazo de permanência.

Manter o plano ao se aposentar

O aposentado que manteve um plano de saúde empresarial por mais de dez anos tem o direito de manter as condições vigentes durante o período de trabalho. Mas, para isso, será necessário que ele assuma integralmente o pagamento do plano.

Por outro lado, aqueles que contribuíram para o plano de saúde por menos de dez anos têm a possibilidade de permanecer no plano por um período correspondente a um ano para cada ano de contribuição. A empresa deve informar o aposentado sobre essa alternativa, e assim, o mesmo tem um prazo de 30 dias para responder ao seu antigo empregador.

No caso do aposentado não saber do direito, deve procurar a área de recursos humanos da empresa e a operadora do plano.

Assumir a titularidade do plano de saúde coletivo por adesão

O idoso beneficiário que deixa de ser considerado dependente, devido à exclusão realizada pelo titular após uma contribuição superior a dez anos, possui o direito de assumir a posição de titular no plano de saúde coletivo por adesão (contratado por meio de sindicatos e associações), mediante o pagamento das despesas correspondentes.

Assim, em outubro de 2022, o STJ (Superior Tribunal de Justiça) consolidou o entendimento, justificando que “a solução assegura a assistência à saúde da pessoa idosa, sem implicar alteração do equilíbrio econômico-financeiro do contrato”.

Ter cobertura durante inadimplência de até 60 dias

O plano de saúde encerrar contrato sem uma razão justificável ou aparente para um grupo específico é considerado um ato ilegal. Alegações como alta sinistralidade (custos associados à utilização), por exemplo, não podem ser utilizadas como justificativa válida.