Poder Judiciário investiga fraudes em planos de saúde

Fraudes em planos de saúde, como o “reembolso sem desembolso”, cresceram exponencialmente nos últimos anos, causando prejuízos milionários. Tribunais enfrentam desafios para lidar com essa prática ilegal.

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Por Paola Patrício Publicado em 17 fev, 2024

Uma fraude em plano de saúde surgiu nos últimos dois anos. A ideia foi chamada de “reembolso sem desembolso”. Nesse esquema, clínicas médicas se apropriam dos dados dos segurados para solicitar reembolsos de serviços a preços exorbitantes.

Portanto, gera prejuízos que, em alguns casos, alcançam cifras milionárias. Essa prática, agora, está ganhando a atenção dos tribunais em todo o Brasil. Veja mais detalhes sobre a fraude em plano de saúde.

Fraude em plano de saúde cresce no Brasil

Número de fraude em plano de saúde cresce alarmantemente no Brasil (Fonte: Reprodução Google)

Conforme a Federação Nacional da Saúde Suplementar (FenaSaúde), o número de queixas-crime e ações cíveis movidas pelas seguradoras contra fraudes aumentou dez vezes nos últimos quatro anos. Portanto, uma prática que dobrando ano após ano. Somente em 2023, registraram-se mais de duas mil ações.

Um estudo conduzido pela Associação Brasileira dos Planos de Saúde (Abramge) revelou que a fraude em plano de saúde em reembolsos somaram impressionantes R$ 7,4 bilhões nos últimos três anos. Outro estudo, realizado pela consultoria EY em parceria com o Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS), apontou que o valor poderia chegar a até R$ 34 bilhões em 2022. Portanto, 12,7% da receita total do setor de saúde suplementar no Brasil.

Segundo Vera Valente, diretora-executiva da FenaSaúde, o combate a fraude em plano de saúde tornou-se essencial para garantir a sustentabilidade do setor. Para ela, as práticas fraudulentas comprometem a operação dos planos de saúde e causam impactos financeiros expressivos. Ela ressalta que as seguradoras têm investido em campanhas de conscientização e em investigações para coibir essas práticas.

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Detalhe fraude em plano de saúde

Alguns dos golpes envolvem quadrilhas organizadas que podem causar prejuízos significativos. Um exemplo é a “Operação Esculápio”, lançada pela Polícia Civil de São Paulo em 2023, que investigou uma empresa de eventos responsável por 2,3 mil pedidos de reembolso fraudulentos a sete operadoras. O total chegou a R$ 5,4 milhões em notas fiscais.

Em outra denúncia da FenaSaúde ao Ministério Público de São Paulo, descobriu-se um esquema que envolvia 179 empresas fictícias, 579 beneficiários e 34 mil pedidos de reembolso, totalizando R$ 40 milhões. Este caso envolvia cinco operadoras de saúde.

A Evolução da Fraude

Rodrigo Fragoso, do Fragoso Advogados, que representa a FenaSaúde e várias operadoras de saúde, observou um aumento na sofisticação das fraudes. Afinal, alguns casos envolvem várias seguradoras, que têm cooperado para identificar fraudadores em série, afetando diversos grupos empresariais.

Ele destaca também que a chegada da tecnologia, incluindo a telemedicina, trouxe novos desafios. Um caso notável foi o de um fraudador que recrutou diversos médicos recém-formados para realizar teleatendimentos simulados em massa.

Combate à Fraude e Desafios Jurídicos

Houve um aumento exponencial no número de denúncias de fraudes nos últimos dois anos. Todavia, um destaque maior para os casos de “reembolso sem desembolso”, nos quais as clínicas simulam serviços e solicitam reembolsos sem a efetiva prestação do serviço.

Como o tema ainda é recente, há poucos precedentes judiciais. Muitos casos estão sendo resolvidos por meio de acordos de não persecução penal, admitidos no caso de estelionato, encerrando o processo com a confissão do crime e um compromisso de reparação.

Um raro precedente sobre o “reembolso sem desembolso” foi estabelecido pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ) em novembro de 2022 (REsp 1959 929). A decisão concluiu pela ilegalidade do contrato de cessão de direitos de reembolso.